報告人 : 桃園敏盛醫院潛水醫學暨高壓氧治療中心主任
壹.前言:
隨著國防,經濟,交通,娛樂之需求,使得國內從事異常氣壓下的工作人員日益增加,使得意外事件亦相對的增加.從事異常氣壓下的工作人員於工作時將面臨加壓期,衡壓期及減壓期之壓力變化,於各期中均可造成人員傷害.如加壓期最常見的擠壓傷害,衡壓期的氣體中毒及減壓期的空氣栓塞症及減壓病等.由於減壓期的疾病,若病患未即時接受高壓氧治療,嚴重者可造成死亡,故對於上升期所產生的傷害,需特別的小心注意,以避免意外事件發生.
貳.上升期疾病之致病機轉:
從事異常氣壓下的工作人員,若上升期快速上升,未按照減壓表上升,或減壓時間不足時,均有可能造成上升期的異常氣壓傷害.最主要的疾病為空氣栓塞症,及減壓病兩種.現分別說明之.
(一)空氣栓塞症
空氣栓塞症其致病機轉為人員於上升途中憋氣,未能保持正常呼吸,使得肺泡過度膨脹後破裂,此時空氣由肺血管進入左心室再到達腦部血管,造成腦血管空氣栓塞症發生.
(二)減壓病
減壓病致病機轉為人員於壓力下從事工作,身體組織內溶解了大量的氮氣,若工作人員於減壓上升途中未按照正常減壓上升,此時溶解於身體組織內的氮氣便會行成氣泡,充填於身體各組織器官,造成臨床症狀發生.
參.上升期疾病之臨床症狀:
(一)空氣栓塞症
空氣栓塞症的臨床症狀可單一或合併多種出現,包括:頭痛,頭昏,暈眩,惡心,嘔吐,視覺異常,遲鈍,迷惑,抽搐,人格異常,半身偏癱,昏迷,死亡等.
(二)減壓病
減壓病依病情輕重分為第一型減壓病(輕微型)及第二型減壓病(嚴重型),兩者臨床症狀可單一或合併多種出現.
第一型減壓病(輕微型)症狀包括:(1)疲倦(2)皮膚癢(3)皮膚紅疹(4)局部皮下氣腫(5)關節痛:最常見.
第二型減壓病(嚴重型)症狀包括:(1)中樞神經系統:頭痛,頭昏,噁心,嘔吐,舌歪,嘴斜,面神經麻庳,言語障礙,步態不穩,左右半側身偏癱,意識模糊,半昏迷,昏迷,(2)視覺系統:視覺模糊,複視,失明,瞳孔放大(3)聽覺系統:耳鳴,耳聾,暈眩(4)呼吸系統:胸悶,胸痛,乾咳,呼吸困難,氣胸(5)腸胃系統:口渴,腹脹,腹痛,打嗝,腹瀉(6)肢體系統:左右上肢知覺麻木或麻庳,左右下肢知覺麻木或麻庳(7)脊椎神經系統:後下背痛,下半身癱瘓,大小便失禁,大小便無法自解等.
肆.暴露在異常氣壓下的行業:
暴露在異常氣壓下的工作行業包括: (1)潛水漁民 (好發地區:基隆,澎湖,花蓮,臺東,屏東) (2)休閒潛水人員 (好發地區:臺灣沿岸各地區) (3)水下工程之潛水人員(好發地區:臺灣沿岸各地區) (4)水下撿石頭之潛水人員 (好發地區:花蓮,臺東) (5)水井開鑿之潛水人員 (好發地區:臺中) (6)地下捷運工程之勞工 (好發地區:臺北) (7)民間飛行員及機艙內機組人員 (8)軍方潛水人員及飛行人員 (9)接受洗腎,開心手術,開腦手術,婦科檢查或手術之病患等.以上人員均有可能造成空氣栓塞症或減壓病發生.
伍.動物實驗:
由於國人對於從事異常氣壓工作後之減壓停留觀念,並未好好遵循,故每年因減壓不當,所造成之傷害不在少數.今以兔子作為研究對象,以人為方法將兔子罹患減壓病後,作病理解剖,觀察其病理變化,以加深工作人員之印象,使其勿必謹慎小心.
本研究為將兔子分為對照組 (A 組)及實驗組 (B 組).實驗組為將兔子放入壓力艙內,以每分鐘 60 英呎的速度,加壓至 170 英呎 (6.2 大氣壓),停留 60 分鐘.然後以每分鐘 85英呎的速度上升,而不作減壓停留,到達水面後,作解剖以觀察其病理病變.
比較 A, B 二組於加壓前,中,後各期之行為差異,分訴如下:
(1) 加壓前期: A, B 二組兔子活動,其飲食一切正常,四肢活動正常,均無異常現象.
(2) 加壓中期: A 組(對照組)為未經加 - 減壓之變化便將其解剖. B 組(實驗組),兔子於加壓途中可見其縮著身體呆滯不動,偶而以雙前肢擦動臉部及搖頭動作;對於食餌無興趣且未進食.
(3) 加壓後期: B 組兔子於出艙後,以食餌餵食,故意誘導使其以後雙肢站立,但結果發現其雙腳軟弱而無法站立.五分鐘後,雙腳發生痳痺現象,無法前進行動.
A, B 二組於解剖後將其切片,染色,其顯微鏡下之組織病理變化差異,分述如下 :
(1) A 組肺臟 : 間質無血液外滲及肺氣腫情形;血管內無血栓形成. B 組肺 臟 : 肺間質出血明顯 , 有血液外滲及局部肺氣腫存在 ; 血管內可見血栓形成 .
(2) A 組肝臟 : 肝間質無出血現象. B 組肝臟 : 肝間質有明顯出血及血液外滲現象.
(3) A 組心臟 : 心肌間無出血現象. B 組心臟 : 心肌間有出血現象.
(4) A 組腎臟 : 間質無水腫 , 血管內無栓塞現象. B 組腎臟 : 間質有水腫,出血及遭氣泡破壞現象.
(5) A 組胃,腸道黏膜良好,無出血現象. B 組胃,腸道黏膜發生擠壓萎縮現像. (6) A 組骨骼 : 骨髓內無出血及血球聚積現象. B 組骨骼 :骨骼內可見出血,血球聚積現象,及中性球增加趨勢. (7) A 組腦部組織: 腦組織無氣泡存在. B 組腦部組織 :腦組織可見氣泡存在.

陸.診療措施:
從事異常氣壓之人員發生意外後,需立即與設有多人型高壓艙之醫院聯絡.高壓氧治療為
唯一的治療方式,愈早治療效果愈好.緊急治療措施分為:(1)後送途中治療(2)醫院治療.
(一)後送途中的治療措失:
1.打電話通知設有高壓艙的醫院,使其醫護人員及高壓艙備便
2.病患後送途中,採頭低腳高左側躺的後送姿勢
3.於救護車上,給予病患呼吸百分之百的純氧
4.於救護車上,給予病患靜脈點滴注射
5.救護車上需有醫護人員陪同,隨時觀察病情變化,或實施心肺按摩復甦術
(二)醫院的治療措施
1.給予病患 Dextran 或 Ringer 靜脈點滴注射
2.放置導尿管 (若病患昏迷或下半身癱瘓者)
3.病患接受胸部 X - 光片檢查,以排除氣胸狀況 (若病患有氣胸存在,則先會請外科處治後,再送入高壓艙內接受治療)
4.依病情程度,以不同的美國海軍治療表治療.

柒.高壓氧治療之定義:
高壓氧治療為將病患放置於一個完全密閉的壓力艙內,接著以空氣或氧氣將壓力艙內壓力加壓到超過一個大氣壓力下,病患再經由面罩或頭罩開始呼吸百分之百的純氧,如此治療方式稱之為高壓氧治療.
由於治療時人數的不同,壓力艙分為單人艙和多人艙兩種.單人艙一次只能治療一位病患,為直接以氧氣加壓到所需治療的深度,病患並不需要帶面罩或頭罩.多人艙一次能治療多位病患,為先以空氣加壓到所需治療的深度,再請病患帶上面罩或頭罩,開始呼吸百分之百的純氧接受治療.
捌. 高壓氧治療表的選擇:
由於病情不同,病患接受高壓氧治療表的選擇亦有所不同.依美國海軍治療表可分為:
(1) 治療表 一 A : 治療深度 100 英呎,治療時間 380 分鐘,為空氣治療表.
(2) 治療表 二 A : 治療深度 165 英呎,治療時間 659 分鐘,為空氣治療表.
(3) 治療表 三 : 治療深度 165 英呎,治療時間 18 小時 59 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
(4) 治療表 四 : 治療深度 165 英呎,治療時間 37 小時 41 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
(5) 治療表 五 : 治療深度 60 英呎,治療時間 135 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
(6) 治療表 六 : 治療深度 60 英呎,治療時間 285 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
(7) 治療表 五 A : 治療深度 165 英呎,治療時間 154 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
(6) 治療表 六 A : 治療深度 165 英呎,治療時間 319 分鐘,為空氣與氧氣治療表.
玖.預防:
(一)從事異常氣壓之人員,於工作前需至設有多人型高壓艙之醫院接受身體檢查,及耐壓耐氧測試,合格者方可從事此項工作
(二)從事異常氣壓之人員,於工作前需接受短期專業講習,合格者方可從事此項工作
(三)從事異常氣壓工作前,需定訂工作計劃,包括工作深度及異壓下停留時間,遵守工作計劃及按照標準空氣減壓表上升
(四)避免十二小時內,重復從事異常氣壓工作
(五)單日單次從事異常氣壓工作,嚴禁十二小時內搭乘飛機;單日多次從事異常氣壓工作,嚴禁二十四小時內搭乘飛機
(六)從事異常氣壓之人員,作業後有任合疑問或臨床症狀,需立即與設有多人型高壓艙之醫院聯絡
拾. 討論
1968年Hartveit以實驗動物之靜脈空氣栓塞造成組織病理變化死亡,其原因為肺動脈分枝處可見纖維蛋白栓塞,其結論為靜脈空氣栓塞可見血管內凝血及纖維化. 1972年Philp將老鼠引發成減壓病可見體內組織氣泡附近有血小板積聚現象. 1973年Warren亦作相似實驗發現骨髓竇狀隙和肺動脈分枝其空氣泡附近有血球積聚和血栓形成.他認為氣泡扮演著一種外來物質,當氣泡與血液接觸時,其交界面可造成血漿蛋白,血小板沾黏和積聚現象. 1973年Hallenbeck研究發現氣泡可增強血球凝聚能力,由本實驗亦可見血管內之栓塞現象致血管阻塞情形發生,此為造成潛水人員死亡之主要因素.其血栓形成的理論可能為血管內皮因受到氣泡致缺氧或免疫原因的影響,造成內膜細胞受到損傷,當氣泡與血液接觸時,其交界之接觸變化,可引起血漿蛋白,血小板和纖維蛋白之凝集致血栓發生.由於受到大氣壓力突然改變之物理因素及血栓形成致血流供應不足之缺氧因素等之影響,可造成組織細胞發生可逆性或不可逆性的損傷,前者為變性,後者稱之為壞死.
血栓形成機轉為: (1) 血管內皮細胞受到氣之破壞造成損傷,血小板逐一黏附形成核心,放出血栓形成物質,附近血液凝固形成血栓 (2) 血液成分改變: 當氣泡與血液接觸時,其交界面可活化血漿因素造成血液成分改變,改變血小板存在狀態和纖維蛋白元轉變成纖維蛋白,血小板數目增加,脆性增加,血液容易凝結造成血栓. (3)血管內氣泡之存在造成血液流動速度減慢,血液容易凝固致血栓形成.
經由以上討論,使我們了解到氣泡對器官組織所造成的重大傷害,幾乎洈涵蓋了身體各組織器官.反觀國內從事異常氣壓的人員缺乏專業常識,及不正確的減壓習慣,造成異常氣壓意外事件,不在少數,嚴重者甚至喪失了寶貴生命.尤其是,減壓期所造成的危險傷害.
當工作人員,於從事異常氣壓工作後,發生各種異狀,需立即與潛水醫學科醫師取得聯絡,以便採取應變措施.對於上升期的減壓傷害,如空氣栓塞症及減壓病,高壓氧治療為唯一的治療方式.為求得良好的治療成效,高壓氧治療愈早治療其效果愈好.

本文獲陳主任醫師授權轉載

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